Umfang des Versicherungsschutzes

Das konkrete Leistungsversprechen ergibt sich gem. § 1 Abs. 3 MB/KK aus dem Versicherungsschein, den in ihm enthaltenen oder späteren schriftlichen Vereinbarungen und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Letztere beinhalten die MB/KK des Verbandes, die unternehmenseigenen Tarifbedingungen und den Tarif selbst.

Dabei können die Tarifbedingungen von den MB/KK – die nicht verbindlich sind – auch inhaltlich abweichen. Beispiele für die Vereinbarung zusätzlicher Leistungen sind die Erstattung der Kosten für einen Aufenthalt im Hospiz oder die Möglichkeit einer Inanspruchnahme auch von Psychotherapeuten.

Der Umfang des Versicherungsschutzes kann auch einzelvertraglich weiter begrenzt werden. Da der private Krankenversicherer zur Annahme eines Versicherungsantrages grundsätzlich nicht verpflichtet ist, steht es ihm frei, den Vertrag zu besonderen Bedingungen wie der Vereinbarung eines Leistungsausschlusses oder eines Risikozuschlages abzuschließen. § 203 Abs. 1 Satz 2 VVG räumt ihm dieses Recht unter Hinweis auf ein bei Vertragsabschluss ggf. erhöhtes Risiko ausdrücklich ein.

Ist wegen des erhöhten Risikos eine höhere Prämie vereinbart, kann der VN nach § 41 VVG verlangen, dass die Prämie angemessen herabgesetzt wird, wenn der gefahrerhöhende Umstand nach Antragsstellung oder nach Vertragsschluss entfallen ist.

Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich im Einzelnen auch aus § 4 MB/KK.

Im Folgenden werden die Einzelheiten dargestellt:

• § 4 Abs. 2 MB/KK.
  

  4 Abs. 2 MB/KK gewährt dem Versicherten das Recht auf freie Arztwahl, mithin auf die Inanspruchnahme jedes niedergelassenen und approbierten Arztes und Zahnarztes sowie – wenn nicht tariflich ausgeschlossen – jedes Heilpraktikers nach dem Heilpraktikergesetz. § 4 Abs. 2 MB/KK betrifft ausschließlich die ambulante Heilbehandlung.

  Besonderheiten, etwa das Erfordernis einer vorherigen Zusage, sehen die Tarifbedingungen typischerweise für die Inanspruchnahme einer psychotherapeutischen Behandlung vor. Dies trägt dem Umstand Rechnung, dass die Abgrenzung zwischen behandlungsbedürftiger Störung mit Krankheitswert und bloßer Lebenshilfe häufig nicht leicht zu treffen ist.

• § 4 Abs. 3 MB/KK.
  

  Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von einem Behandler im Sinne des § 4 Abs. 2 MB/KK verordnet werden. Arzneimittel sind über eine Apotheke zu beziehen, was auch Versandapotheken einschließt, sofern diese die üblichen deutschen Qualitätsstandards einhält. Arzneimittel sind alle Stoffe oder Stoffzusammensetzungen, die im oder am menschlichen Körper verwendet oder einem Menschen verabreicht werden können, um entweder die menschlichen physiologischen Funktionen durch eine pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkung wiederherzustellen, zu korrigieren oder zu beeinflussen oder eine medizinische Diagnose zu erstellen (BGH NJW 2006, 2630, 2634). Heilmittel sind typischerweise physikalisch-medizinische Leistungen, die von einem Masseur oder medizinischen Bademeister ausgeführt werden sowie von einem Logopäden durchgeführte Stimm- und Sprechübungsbehandlungen. Hilfsmittel sind Bandagen, Brillen, Gehstützen, Hörgeräte etc.

• § 4 Abs. 4 MB/KK.
  

  Für eine stationäre Behandlung hat der Versicherte die Wahl zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern, einschließlich Privatkliniken. Die notwendige ärztliche Leitung bezieht sich auf den Behandlungsbereich des Krankenhauses und erfordert eine Leitung, Führung und Überwachung durch medizinisch weisungsfreie Ärzte. Ferner bedarf es einer hinreichenden sachlichen und personellen Infrastruktur. Die Abgrenzung muss deshalb normativ erfolgen: Hindert die Behandlung den Versicherten an der Entfaltung seiner üblichen Lebensgewohnheiten in einer der vollstationären Aufnahme vergleichbaren Weise, handelt es sich um eine § 4 Abs. 4 MB/KK unterfallende teilstationäre Behandlung (LG Köln VersR 2002, 1137).

• § 4 Abs. 5 MB/KK.
  

  Reine Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sind von der Leistungspflicht generell ausgenommen (§ 5 I lit. d) MB/KK, zu den übrigen Ausschlüssen der Leistungspflicht gem. § 5 MB/KK, vgl. unten). Jedoch verschwimmen die Grenzen zwischen Sanatorium und Krankenhaus zunehmend, wenn in einem Haus sowohl klinische (§ 4 Abs. 4 MB/KK) als auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen stattfinden können. In der Praxis hat sich dafür der Begriff der „gemischten Anstalt“ etabliert. Die Erstattungsfähigkeit bedingt hier neben der Erfüllung der Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 MB/KK die vorherige Leistungszusage des Versicherers (§ 4 Abs. 5 MB/KK). Die Klausel ist AGB-rechtlich unbedenklich (BGH NJW 2003, 598, 599).

• § 4 Abs. 6 MB/KK.
  

  Während von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden ohne weiteres erstattungsfähig sind, setzt die Leistungspflicht für Methoden der alternativen Medizin voraus, dass sich diese in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder keine schulmedizinische Therapie zur Verfügung steht (§ 1 Abs. 6 Satz 2 Halbsatz 1 MB/KK). In diesem Falle kann der Versicherer den zu erstattenden Betrag auf das Niveau einer schulmedizinischen Methode herabsetzen (Halbsatz 2). Unklar ist insoweit die anzuwendende Vergleichstherapie, wenn eine solche – wie in Variante 2 – gerade nicht zur Verfügung steht. Nicht erstattungsfähig sollen bspw. die Kosten für bioelektrische Funktionsdiagnostik, Decoder-Dermographie und Eichothermtherapie (OLG Saarbrücken VersR 2002, 1015), Elektroakupunktur nach Voll (OLG Frankfurt NJW-RR 2003, 245) und Bioresonanztherapie (OLG Koblenz VersR 2002, 1367; OLG Saarbrücken VersR 2002, 1015) sein, erstattungsfähig dagegen die für Hämatogene Oxidationstherapie (OLG Saarbrücken VersR 2002, 1015), Akupunktur und Behandlung mit Thymus- und Ney-Präparaten (OLG Stuttgart NVersZ 2007, 974).

Ausschluss der Leistungspflicht

Die dargestellte Leistungspflicht kann in einigen Fällen gemäß § 5 MB/KK ausgeschlossen sein. So werden etwa Verletzungen durch Kriegsereignisse (§ 5 Abs. 1 lit. a)) und durch vorsätzlich herbeigeführte Versicherungsfälle (§ 5 Abs. 1 lit. b)) von der Leistungspflicht ausgenommen. Auch kann der Leistungserbringer, im Regelfall der Arzt, von der Erstattung ausgeschlossen werden, wenn sein Fehlverhalten bei der Abrechnung von Leistungen wiederholt Anlass zu berechtigten Beanstandungen des Versicherers gegeben hat (§ 5 Abs. 1 lit c); OLG München NJW-RR 1999, 1706; OLG Köln VersR 1996, 490). Denkbar sind hier insbesondere Fälle des Abrechnungsbetruges.

Allerdings sind auch Entziehungskuren, die darauf abzielen, den Patienten von einer Bindung an Drogen, Alkohol, Nikotin oder andere Suchtmittel zu lösen, von der Erstattungspflicht ausgenommen (§ 5 Abs. 1 lit d); BGH VersR 1988, 573, OLG Hamm r+s 1999, 84). Nicht unter diesen Ausschluss fallen Krankheiten, die aus der Abhängigkeit von den Suchtmitteln resultieren, beispielsweise Leberschäden. In der Praxis hat dieser Ausschluss insbesondere im Zusammenhang mit Alkoholmissbrauch erhebliche Bedeutung. In einigen Tarifbedingungen einzelner Krankenversicherer ist eine Leistungspflicht für Entziehungskuren daher enthalten. Nicht unter diesen Ausschluss fallen Krankheiten, die aus der Abhängigkeit von den Suchtmitteln resultieren, beispielsweise Leberschäden. Zum Ausschluss von Kur- und Sanatorium siehe bereits oben.

Die Behandlung durch nahe Angehörige ist ebenfalls nicht erstattungsfähig (§ 5 Abs. 1 lit. g)). Dieser Klausel liegt die praktische Erfahrung zugrunde, dass die Wahrscheinlichkeit einer in Wirklichkeit unentgeltlichen, gegenüber dem Versicherer jedoch abgerechneten Behandlung umso größer ist, desto näher die Verwandtschaft ist (OLG München VersR 2000, 1406 ff.; LG Stuttgart r+s 1997, 169).

Ausgeschlossen sind schließlich Leistungen für eine durch Pflegebedürftigkeit bedingte Unterbringung. Davon ist auszugehen, wenn die dauerhafte Hilflosigkeit des Betroffenen für Verrichtungen des täglichen Lebens im Vordergrund steht, das heißt die Verbesserung oder Heilung der zugrunde liegenden Krankheit nicht (mehr) das Ziel ist (OLG Hamm NJW-RR 1995, 1498; KG r+s 2003, 292). Eintrittspflichtig ist hier die Pflegeversicherung.

Subsidiaritätsklausel

5 Abs. 3 MB/KK sieht eine Leistungsbegrenzung für den Fall vor, dass der Versicherungsnehmer außerhalb der Krankheitskostenversicherung auch einen anderweitigen Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfall- (SGB VII) oder Rentenversicherung (SGB VI) bzw. gesetzlichen Heilfürsorge (insbes. für Soldaten, Polizeivollzugsbeamte, Angehörige der Berufsfeuerwehr) hat.

In diesem Fall ist die Leistungspflicht des Krankenversicherers auf Erstattung der Aufwendungen begrenzt, die trotz der genannten gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.

Die Leistungspflichten der privaten Krankenversicherer ergeben sich im Wesentlichen aus dem im Einzelfall gewählten Tarif und den dazugehörigen Tarifbedingungen, die dem jeweiligen Vertrag beigefügt sind. In dem einzelnen Vertrag können verschiedenste Leistungen vereinbart werden. Allerdings ergeben sich die üblichen Leistungen der privaten Krankenversicherer aus § 192 VVG in Verbindung mit den Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK). Es ist darauf hinzuweisen, dass die MB/KK Vertragsgegenstand geworden sein müssen. In aller Regel findet sich in den Verträgen aber ein Verweis auf die MB/KK, da diese von den privaten Krankenversicherern selbst aufgestellt worden sind.

Nach § 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit den MB/KK werden die Aufwendungen für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen erstattet. Die Schwangerschaft und die Entbindung sind keine Krankheiten, sondern ein Zustand der Gesundheit. Aus diesem Grund wird die Verpflichtung des Krankenversicherers zur Übernahme der Kosten für die Vorsorgeuntersuchung, die Entbindung, etc. in § 192 Abs. 1 VVG und § 1 Abs. 2 Satz 4a MB/KK extra benannt.

Die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers sind gem. § 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und 2 MB/KK:

• entstandene Aufwendungen
• das Bestehen einer Krankheit oder Unfallfolgen
• die Durchführung einer Heilbehandlung
• die medizinische Notwendigkeit der Maßnahme.

Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist dabei anhand objektiver Kriterien zu bestimmen. Es kommt nicht auf die subjektive Vorstellung des Versicherungsnehmers an (BGH VersR 1987, 278, 279; OLG Hamm VersR 1997, 1342).

Nicht zu erstatten sind von vornherein Kosten, die in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung stehen (Übermaßvergütung, § 192 Abs. 2 VVG). Zur Feststellung eines Missverhältnisses sind die Werte von Leistung und Gegenleistung anhand objektiver Kriterien miteinander zu vergleichen.